Гонорея

Гонорея - самая древняя и одна из самых распространенных БППП. В Ветхом завете Моисей упоминал о контагиозности этой болезни (Левит, 15)- о ней писали также ученые Древней Греции - Платон, Аристотель и Гиппократ. Свое современное название она получила от греческого врача Галена во II в.н.э. В 1879 г. Альберт Нейсер открыл возбудителя гонореи - бактерии (гонококки), названные в его честь Neisseria gonorrhoeas, Применение пенициллина, оказавшегося эффективным средством лечения гонореи, снизило ее распространение в 1940-1950-х гг., но к 1980 г. частота ее в США достигла масштабов эпидемии. В последующие годы отмечалось неуклонное, хотя и относительно медленное снижение заболеваемости (рис. 19.1) - от 1 млн. установленных случаев в 1980 г. до примерно 750 тыс. в 1989 г. (Handfield, 1984- Centers for Disease Control, 1990). Во многом это объясняется тем, что в связи с распространением СПИДа как гомосексуалы, так и бисексуалы стали соблюдать большую осторожность при половых сношениях и соответственно реже болеть гонореей (Judson, 1983- Holmes et al., 1989). По мнению большинства ученых, число заражений гонореей в США на самом деле близко к 2 млн. в год, поскольку регистрируется менее половины всех случаев (Handsfield, 1984).

Гонорея передается при любом половом контакте - от обычного полового акта до орального или анального секса, а в редких случаях - при куннилингусе или даже через поцелуи (Barlow, 1979- Robertson, McMillan, Young, 1980). Женщина может заразиться гонореей от больного мужчины в результате одного полового акта с вероятностью 50 (Platt, Rice, McCormick, 1983), тогда как для мужчины аналогичный показатель составляет - примерно 20-25 (Handsfield, 1984). Старое объяснение "Подцепил заразу на сиденье унитаза", над которым ученые раньше смеялись, теперь представляется возможным, во всяком случае теоретически, поскольку показано, что бактерии, вызывающие гонорею, могут оставаться жизнеспособными на этих сиденьях или на влажной туалетной бумаге в течение примерно двух часов (Gilbaugh, Fuchs, 1979). Однако скорее всего заражение таким способом происходит крайне редко.

Классификация. За основу принята классификация гонореи, изложенная в Международной статистической классификации болезней X пересмотра 1999 г. (раздел А.54):

• . гонококковая инфекция нижних отделов мочеполовой системы без абсцедирования периуретральных и придаточных желез-
• . гонококковая инфекция нижних отделов мочеполовой системы с абсцедированием периуретральных и придаточных желез-
• . гонококковый пельвиоперитонит и другая гонококковая инфекция мочеполовых органов-
• . гонококковая инфекция глаз-
• . гонококковая инфекция костно-мышечной системы-
• . гонококковый фарингит-
• . гонококковая инфекция аноректальной области-
• . другие гонококковые инфекции.

Эта классификация близка к приведенной в методических материалах «Диагностика, лечение и профилактика ЗППП» (1997):

• . гонорея нижних отделов мочеполовой системы без осложнений-
• . гонорея нижних отделов мочеполовой системы с осложнениями-
• . гонорея верхних отделов мочеполовой системы и органов малого таза-
• . гонорея других органов.

К гонорее нижних отделов мочеполовой системы относят поражение уретры, парауретральных желез, желез преддверия влагалища, слизистой оболочки цервикального канала, влагалища, к гонорее верхних отделов мочеполовой системы (восходящей) - поражение матки, придатков и брюшины.

По классификации 1993 г., в основу которой положены длительность и выраженность клинических симптомов заболевания, различают свежую гонорею (длительность до 2 мес), которая подразделяется на острую, подострую, торпидную (малосимптомную или бессимптомную со скудным экссудатом, в котором обнаруживаются гонококки) и хроническую гонорею (продолжительность более 2 мес или неустановленной давности). Хроническая гонорея может протекать с обострениями.

Возможно гонококконосительство, когда возбудитель не вызывает появления экссудата и субъективных расстройств нет.

Гонококк представляет собой парный кокк (диплококк) бобовидной формы, не окрашиваемый по Граму, располагается обязательно внутриклеточно (в цитоплазме лейкоцитов). Гонококки высокочувствительны к факторам внешней среды: погибают при температуре выше 55 С, при высыхании, обработке растворами антисептиков, под влиянием прямых солнечных лучей. Гонококк сохраняет жизнеспособность в свежем гное до высыхания. В связи с этим заражение происходит в основном половым путем (от инфицированного партнера). Контагиозность инфекции для женщин составляет 50-70, для мужчин - 25-50. Гораздо реже бывает заражение бытовым путем (через грязное белье, полотенца, мочалки), в основном у девочек. Возможность внутриутробного инфицирования остается спорной. Гонококк неподвижен, не образует спор, посредством тонких трубчатых нитей (пили) закрепляется на поверхности эпителиальных клеток, сперматозоидов, эритроцитов. Снаружи гонококки покрыты капсулоподобной субстанцией, затрудняющей их переваривание. Возбудитель может проживать внутри лейкоцитов, трихомонад, эпителиальных клеток (незавершенный фагоцитоз), что осложняет лечение. При неадекватном лечении могут образовываться L-формы гонококков различной величины и окраски. Они нечувствительны к препаратам, вызвавшим их образование, антителам и комплементу в результате утраты части антигенных свойств. Персистенция L-форм затрудняет диагностику и лечение, способствует выживанию инфекции в организме. В связи с широким использованием антибиотиков появилось множество штаммов гонококка, вырабатывающих фермент р-лактамазу и соответственно устойчивых к действию антибиотиков, содержащих бета-лактамное кольцо.

Гонококки поражают преимущественно отделы мочеполовой системы, выстланные цилиндрическим эпителием - слизистую оболочку цервикального канала, маточных труб, уретры, парауретральные и большие вестибулярные железы. При генитально-ораль-ных контактах могут развиваться гонорейный фарингит, тонзиллит и стоматит, при генитально-анальных - гонорейный проктит. При попадании инфекции на слизистую оболочку глаз, в том числе и при прохождении плода через инфицированные родовые пути, появляются признаки гонорейного конъюнктивита.

Стенка влагалища, покрытая многослойным плоским эпителием, устойчива к гонококковой инфекции. Однако, если эпителий истончается или становится рыхлым, возможно развитие гонорейного вагинита (при беременности, у девочек и у женщин в постменопаузе).

Гонококки быстро фиксируются на поверхности эпителиальных клеток при помощи пилей, а затем проникают в глубь клеток, в межклеточные щели и подэпителиальное пространство, вызывая деструкцию эпителия и воспалительную реакцию.

Гонорейная инфекция распространяется чаще по протяжению (каналикулярно) из нижних отделов мочеполовой системы в верхние. Продвижению нередко способствуют адгезия гонококка к поверхности сперматозоидов и энтеробиоз внутри трихомонад, являющихся активными переносчиками инфекции.

Иногда гонококки попадают в кровяное русло (обычно они гибнут из-за бактерицидных свойств сыворотки), приводя к генерализации инфекции и появлению экстрагенитальных очагов поражения, в первую очередь поражения суставов. Реже развиваются гонорейный эндокардит и менингит.

В ответ на внедрение гонорейной инфекции в организме вырабатываются антитела, но иммунитет при этом не развивается. Человек может заражаться и болеть гонореей многократно. Это объясняется антигенной вариабельностью гонококка.

Инкубационный период гонореи колеблется от 3 до 15 дней, реже до 1 мес.

Первыми признаками заражения гонореей у большинства мужчин служат желтоватые выделения из канала полового члена и частое болезненное мочеиспускание. Эти симптомы, появляющиеся обычно через 2-10 дней, но иногда через месяц после заражения (Schofield, 1979), обусловлены воспалением мочеиспускательного канала (уретритом), вызванным бактериальной инфекцией. Похожие на гной выделения (пачкающие белье) - одна из реакций организма на эту инфекцию. Примерно у 10 зараженных мужчин никаких симптомов не наблюдается, а это означает, что человек может распространять гонорею, не зная, что он болен.

При появлении симптомов гонореи у мужчин они обычно сразу обращаются к врачу и излечиваются. В отсутствие лечения инфекция, поднимаясь вверх по мочеиспускательному каналу, может распространиться на предстательную железу, семенные пузырьки и эпидидимис и вызывать сильную боль и повышение температуры. Нелеченая гонорея иногда приводит к бесплодию (Holmes et al., 1989), но у мужчин это осложнение возникает относительно редко.

У женщин заражение гонореей протекает бессимптомно более чем в половине случаев и потому до начала лечения у них обычно проходит значительный срок. Эта задержка повышает риск осложнений, и, кроме того, не подозревающие о своей болезни женщины становятся распространителями инфекции. Многие из них узнают о том, что больны, лишь когда у их партнеров появляются признаки заражения.

Даже при появлении у женщин симптомов болезни они часто бывают слабо выражены и остаются незамеченными или неверно истолковываются. Симптомы состоят в вагинальных выделениях, раздражении наружных половых органов и нарушении менструаций. Инфекция чаще всего обнаруживается в шейке матки (90 случаев), но может также проникать в мочеиспускательный канал (70), прямую кишку (30-40), горло (10) или в несколько из этих мест в любых сочетаниях.

У женщин в отсутствие лечения возможны серьезные осложнения. Инфекция обычно распространяется от шейки в матку, маточные трубы и яичники. Возникающее воспаление органов малого таза приводит к бесплодию, поскольку сопровождается образованием рубцов, создающих непроходимость маточных труб. Ранние симптомы воепаления тазовых органов: боли в низу живота, повышение температуры, тошнота или рвота и болезненность при половом акте.

Как у женщин, так и у мужчин гонококки могут переноситься кровотоком в другие органы, вызывая инфицирование и воспаление суставов (гонорейный артрит) или мозговых оболочек (гонорейный менингит). К счастью, эти осложнения возникают редко и поддаются лечению. У взрослых возможно (редко) гонорейное поражение глаз в результате переноса инфекции пальцами. У новорожденных инфицирование глаз при наличии инфекции в шейке матки матери происходит во время родов. Поскольку это может привести к слепоте, каждому новорожденному профилактически закапывают в глаза бактерицидный препарат (обычно раствор азотнокислого серебра).

Гонорея нижнего отдела мочеполовой системы часто бывает бессимптомной. Выраженные проявления болезни включают в себя дизурические явления, зуд и жжение во влагалище, гноевидные сливкообразные выделения из цервикального канала. При осмотре выявляют гиперемию и отечность устья уретры и цервикального канала.

Гонорея верхнего отдела (восходящая) обычно вызывает нарушение общего состояния, жалобы на боли внизу живота, повышение температуры до 39 °С, тошноту, иногда рвоту, озноб, жидкий стул, учащенное и болезненное мочеиспускание, нарушение менструального цикла. Распространению инфекции за пределы внутреннего зева способствуют артифициальные вмешательства - аборты, выскабливания слизистой оболочки матки, зондирование полости матки, взятие аспирата эндометрия, биопсия шейки матки, введение внутриматочных контрацептивов. Острому восходящему воспалительному процессу нередко предшествуют менструация, роды. При объективном исследовании отмечаются гнойные или сукровично-гнойные выделения из цервикального канала, увеличенная, болезненная, мягковатой консистенции матка (при эндомиометрите), отечные болезненные придатки (при сальпингоофорите), болезненность при пальпации живота, симптомы раздражения брюшины (при перитоните). Острый воспалительный процесс в придатках матки нередко осложняется развитием тубоовариальных воспалительных образований вплоть до абсцессов (особенно при возникновении заболевания у женщины, использующей внутриматочный контрацептив).

Ранее в литературе описывались характерные симптомы восходящей гонореи: кровяные выделения из половых путей, двустороннее поражение придатков матки, связь заболевания с менструацией, родами, абортами, внутриматочными вмешательствами, быстрый эффект терапии со снижением уровня лейкоцитов в крови и температуры тела при повышенной СОЭ. В настоящее время гонорейный процесс не имеет этих типичных клинических признаков, поскольку почти во всех наблюдениях выявляется микст-инфекция. Смешанная инфекция удлиняет инкубационный период, способствует более частому рецидивированию, затрудняет диагностику и лечение.

Хронизация воспалительного процесса приводит к нарушению менструального цикла, развитию спаечного процесса в малом тазу, что может привести к бесплодию, внематочной беременности, невынашиванию беременности, синдрому хронических тазовых болей.

Гонорейный проктит чаще остается бессимптомным, но иногда сопровождается зудом, жжением в области анального отверстия, болезненностью при дефекации, тенезмами.

К клиническим проявлениям гонореи у беременных относят цервицит или вагинит, преждевременное вскрытие плодных оболочек, лихорадку во время или после родов, септический аборт. Редко гонококковая инфекция при беременности протекает в виде сальпингита (только в I триместре).

Гонорея у мужчин диагностируется на основании микроскопического исследования выделений из уретры после окраски их специальным красителем (по Граму). Надежность этого метода составляет примерно 90, поэтому иногда необходимо культивирование, т.е. посев и выращивание бактерий на питательной среде для последующей идентификации- на такой анализ требуется несколько дней. У мужчин, имевших гомосексуальные контакты, мазки берут не только из уретры, но также из горла и прямой кишки.

Для женщин единственным надежным диагностическим методом служит посев. Во всех случаях необходимы мазки из зева шейки матки и из прямой кишки, даже если женщина никогда не участвовала в анальном половом акте, поскольку выделения могут попасть из влагалища в задний проход и инфицировать его. Если женщина участвовала в орально-генитальном половом акте, то необходимо также взять мазок из горла. В настоящее время не существует достаточно надежного метода выявления гонореи на основании анализа крови.

Самым эффективным способом лечения гонореи еще недавно были инъекции пенициллина с одновременным приемом пробенецида в таблетках, подавляющего выведение пенициллина с мочой и тем самым поддерживающего его высокий уровень в организме. К сожалению, некоторые штаммы гонококка выработали устойчивость к пенициллину- в США в настоящее время они вызывают не более 4 всех случаев гонореи (Handsfield et al., 1989). Вследствие этого служба здравоохранения США и Центры по контролю заболеваемости (CDC) рекомендуют теперь лечить гонорею у взрослых мужчин и небеременных женщин инъекциями антибиотика цефтриаксона в сочетании с приемом доксициклина (Centers for Disease Control, 1989). Такая схема лечения имеет еще и то достоинство, что одновременно излечивается хламидийная инфекция, часто сосуществующая с гонореей.

Всем больным гонореей рекомендуется проводить анализ крови на сифилис, а также конфиденциальный анализ на ВИЧ-инфекцию. Кроме того, каждый, кто имел половой контакт с больным гонореей в течение предшествующих 30 дней, должен пройти медицинское обследование, включая посев, и пройти курс лечения, поскольку высока вероятность заражения (Centers for Disease Control, 1989).

При заболевании гонореей необходимо воздерживаться от любых половых контактов до тех пор, пока по завершении курса терапии не будет проведено контрольное обследование, подтверждающее полное излечение. Чрезвычайно важно также связаться со всеми половыми партнерами больного, в том числе и с тем, кто предположительно был источником заражения, и настоять, чтобы они обратились к врачу для установления диагноза и лечения.

• Гинеколог
• Венеролог